Mod.  A

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE e

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del D.P.R. 445/2000) e

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(artt. 47 e 48 del D.P.R. 445/2000)

                                                                                            Spett.le Amministrazione appaltante
                                                                                    Comune di Carpineti
                                                                                                 Piazza Matilde di Canossa 1
                                                                                                           42033 Carpineti (RE)

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

OGGETTO: INVITO ALLA PROCEDURA NEGOZIATA, AI SENSI DELL’ART. 36, COMMA 2 LETTERA B), DEL D.LGS. 50/2016, E DELL’ART. 5 COMMA 1 LEGGE N. 381 DEL 1991, MEDIANTE RICORSO ALLA PIATTAFORMA TELEMATICA SATER-ER, PER L’INDIVIDUAZIONE DI COOPERATIVE SOCIALI DI TIPO B PER L’AFFIDAMENTO MEDIANTE CONVENZIONE DEL SERVIZIO DI GESTIONE DELLA BIBLIOTECA DEL COMUNE DI CARPINETI 
CIG: 7753761DFB

Il sottoscritto………………………………...………………………………………………………………………………. nato il……………..…………………………………… a ………………………………………………………………… CF……………………………………………………. in qualità di:
•	legale rappresentante (allegare copia di un documento di riconoscimento in corso di validità)
•	procuratore del legale rappresentante (nel caso, allegare copia conforme all’originale della procura e copia di un documento di riconoscimento in corso di validità); 
•	altro, specificare (e allegare copia di un documento di riconoscimento in corso di validità)

della Ditta (indicare denominazione e forma giuridica)
………………………………………………………………………………………....…………………
con sede legale in …………..……….………………………………………………………………… via………………..……………………………... n……………. telefono…………………………………….. fax…………………………………………………………indirizzo e-mail…………………………………………………….
indirizzo posta elettronica certificata (obbligatorio)……………………………………………………………

Codice fiscale																	

Partita IVA												

SEDE OPERATIVA
Via/Piazza ………………………………………………………………………. n° civ. ………….
Cap. ………………… Città ……………………………………………………    .. Prov. (……..)

N.ro iscrizione ……………………………  alla C.C.I.A.A. di ………………………………………

Riferimento iscrizione Albo Società Cooperative …………………………………………………..

-	Posizione/i INPS …………………………...…………………………………………………………
- sede INPS di riferimento (indirizzo, tel./fax) …………………………………………………….. …………..……..………………………………………………………………………………………
- Posizione/i INAIL ……………………………………………………………………………………
- sede INAIL di riferimento (indirizzo, tel/fax) …………………………………………………….. …………..……..………………………………………………………………………………………
- Codice Impresa CASSA EDILE ……………………………………………………………………
- Denominazione Cassa edile e sede di riferimento (indirizzo, tel/fax) ………………………….
…………..……..………………………………………………………………………………………

Codice attività ATECO ………………………………………………………………………..........

- C.C.N.L. applicato ai propri dipendenti (*): …………………….…………………………………
(*) specificare la categoria di riferimento
- n. dipendenti …………………………………………………………………………………………..

C H I E D E

- di partecipare alla procedura di gara in oggetto in qualità di:

•	operatore economico singolo, di cui all’art. 45, comma 2, lettera a) del Codice dei contratti;  
      ovvero 
•	consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della L. 25/6/1909 n. 422 e successive modificazioni, o consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 8/8/85, n. 443, di cui all’art. 45, comma 2, lettera b) del Codice dei contratti; 
      ovvero 
•	consorzio stabile, di cui all’art. 45, comma 2, lettera c) del Codice dei contratti; 
ovvero 
•	raggruppamento temporaneo di concorrenti, di cui all’art. 45, comma 2, lettera d) del Codice dei contratti, di tipo: 
•	verticale; 
•	orizzontale; 
•	misto; 
      ovvero 
•	consorzi di concorrenti di cui all'art. 2602 del codice civile, di cui all’art. 45, comma 2, lettera e) del Codice dei contratti;
ovvero
•	aggregazione di imprese di rete, di cui all’art. 45, comma 2, lettera f) del Codice dei contratti;
ovvero
•	soggetti che abbiano stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (Geie), di cui all’art. 45, comma 2, lettera g) del Codice dei contratti; 
      ovvero 
•	professionista singolo/associato, di cui all’art. 46, comma 1, lettera a) del Codice dei contratti;  
ovvero
•	società di professionisti, di cui all’art. 46, comma 1, lettera b) del Codice dei contratti;  
ovvero
•	società di ingegneria, di cui all’art. 46, comma 1, lettera c) del Codice dei contratti;  
ovvero
•	raggruppamento temporaneo di professionisti, di cui all’art. 46, comma 1, lettera e) del Codice dei contratti;  
ovvero
•	consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria, di cui all’art. 46, comma 1, lettera f) del Codice dei contratti;
ovvero
•	operatori economici/prestatori di servizi di ingegneria e architettura, stabiliti in altri stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi paesi, di cui all’art. 45, comma 1 / art. 46, comma 1, lettera d) del Codice dei contratti.

A tal fine	
D I C H I A R A

•	di partecipare alla presente gara per le seguenti imprese:
_____________________________________________________________________
(nel caso di consorzio di cooperative di produzione e lavoro/imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del Codice o art. 46, comma 1 lett. f) del Codice, il consorzio indica il consorziato per il quale concorre alla gara; qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio);
•	che il raggruppamento/consorzio/aggregazione di imprese di rete/GEIE è composto dalle seguenti imprese:
(in caso di partecipazione in RTI/RTP, consorzio ordinario, aggregazione di imprese di rete, GEIE, il concorrente fornisce i dati identificativi (ragione sociale, codice fiscale, sede) e il ruolo di ciascuna impresa (mandataria/mandante; capofila/consorziata)).

N.	DENOMINAZIONE	INDIRIZZO SEDE	CODICE FISCALE/ P.IVA	RUOLO (mandataria/mandante/capofila/consorziata, etc)	

1)	
________________
_________________	
_______________________
_______________________

_____________	

_____________	

2)	
_________________
_________________	
_______________________
_______________________

_____________	

_____________	

3)	
________________
_________________	
_______________________
_______________________

_____________	

_____________	

(per le Associazioni Temporanee di Imprese, Consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti):

•	che, in caso di aggiudicazione della gara, le imprese raggruppate conferiranno mandato collettivo speciale con rappresentanza all’Operatore Economico _________________________________________________________, qualificato come capogruppo il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti/consorziate;

•	di uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE ai sensi dell’art. 48 del Codice;

(per le Associazioni Temporanee di Imprese, Consorzio ordinario o GEIE già costituiti / non ancora costituiti):

•	che, ai sensi dell’art. 48, comma 4 del Codice, le categorie di lavori / parti del servizio-fornitura, ovvero la percentuale in caso di servizio/fornitura indivisibili, che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati sono le seguenti:
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------

•	di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio, così come simultaneamente in forma “individuale” ed in “raggruppamento”.

Il/I sottoscritto/i dichiara/dichiarano inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Data ________________

	Firma del/i Legale/i Rappresentante/i
	____________________________       
	____________________________
	____________________________

Il presente documento dovrà essere sottoscritto:
- nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario costituiti, dalla mandataria/capofila;
- nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti, da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento o consorzio;
- nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o consorzio stabile, dal consorzio medesimo.

Il concorrente dovrà allegare:
-  copia fotostatica di un documento d’identità del/i sottoscrittore/i;
-  copia conforme all’originale della procura oppure nel solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l’indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura, la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura.