Dichiarazione sostitutiva di certificazioni
(art. 46 d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a ..........................................................................................................................
nato/a in ................................................................... il ..................................................................
residente in ........................................ Via ................................. n. ......... ( ..............................,
ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle responsabilità penali in cui potrebbe incorrere in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76, nonché dell’ulteriore sanzione della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75, articoli entrambi dello stesso d.P.R. n. 445/2000, 
 è informato/a della raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo, ai sensi dell’art. 13 del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, e

DICHIARA (*)

£	di essere nato/a in ...........................................(Prov. di .................................) il ..................;
£	di essere residente in............................................................ (Prov. di ............................) via ........................................................................................... n. .........;
£	di essere cittadino/a italiano/a, secondo le risultanze del Comune di (a) .............................; 
£	di godere dei diritti politici;
£	di essere di stato civile: (b) ...................................................................................................;
£	di dare atto della propria esistenza in vita;
£	che il/la figlio/a di nome ................................................ è nato/a in data .............................. a .................................................................................................................................;
£	che(c) ...................................................................... nato/a in ............................................. il..................... in vita residente in ....................................................................................... via ................................................... n. ............, unito/a al/la sottoscritto/a dal seguente rapporto di parentela ........................., è morto/a in data ................... a ..............................; 
£	di essere nella seguente posizione circa gli obblighi militari ...............................................;
£	di essere iscritto/a nel (d) .......................................................................................................;
£	che la propria famiglia convivente si compone di:

	N.			Rapporto con
	d’ord.	COGNOME E NOME	NASCITA	il/la dichiarante
	LUOGO	DATA
	1					
	2					
	3					
	4					
	5					
	6					
	7					
	8					

£	che possiede il seguente titolo di studio ..............................................................................., conseguito il .................. presso .............................................................................................;
£	che ha sostenuto con profitto i seguenti esami:......................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
£	che possiede la seguente qualifica professionale e/o titolo:.................................................. ...................................................................................................................................................
£	che la propria situazione reddituale o economica è la seguente:..........................................
 ......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................;
£	che ha assolto ai seguenti obblighi contributivi:.................................................................. ...................................................................................................................................................
	..................................................................................................................................................;
£	che il proprio codice fiscale è: ...............................................................................................;
£	di essere titolare della Partita IVA n. ................................/codice fiscale n. .........................;
£	di essere disoccupato .............................................................................................................;
£	di essere titolare delle seguenti pensioni: 1) N. ............................ Categoria ...................... erogata da .............................................. - 2) N. ............................ Categoria ...................... erogata da ................................................................................................................................;
£	di essere studente del ................ anno di corso di .................................................................. presso ......................................................................................................................................;
£	di essere il legale rappresentante di .......................................................................................- ovvero di essere il tutore di ................................................................................................... - ovvero di essere il curatore di .................................................................................................;
£	di essere iscritto in qualità di ..................... al ........................................................................
 (associazione o formazione sociale di qualsiasi tipo)        
	...................................................................................................................................................
£	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
£	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
£	che l’ente, del quale è rappresentante legale, non è destinatario di provvedimenti giudiziari che applicano le sanzioni amministrative di cui al d.lgs. 8 giugno 2001, n. 231;
£	di vivere a carico di: ................................................................................................................;
£	di essere a conoscenza dei seguenti dati, inerenti alla propria persona, contenuti nei registri dello stato civile:
	...................................................................................................................................................
	...................................................................................................................................................
	..................................................................................................................................................;
£	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

Luogo e data .............................	..................................................................
	Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile) (e)         	
(*) barrare la casella e compilare in corrispondenza, ove previsto, riportando i dati richiesti. – (a) Indicare il Comune di residenza. Per i residenti all’estero: se nati in Italia, indicare il Comune di nascita; se nati all’estero, il Comune di iscrizione A.I.R.E., ovvero precisare a quale titolo siano cittadini italiani. - (b) Indicare: celibe, nubile, coniugato/a con ............; vedovo/a di ...............; già coniugato/a. - (c) Indicare cognome e nome del defunto. - (d) Indicare l’albo o l’elenco in cui si è iscritti. - (e) La firma non va autenticata. 

Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare
.................................................................................................
.....................................................
Comune/Ente 
Il sottoscritto (**) ......................................................... attesta, ai sensi dell’art. 4 – d.P.R. n. 445/2000, che la dichiarazione che precede è stata resa in sua presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di ..................................................................................................................
che mi dichiara di non poter firmare.

....................................., lì ........................	...............................................................
	(firma per esteso del pubblico ufficiale	
(**) Nome, cognome e qualifica del pubblico ufficiale	

Vedi:
- Dichiarazione per chi non può firmare
- Dichiarazioni sostitutive presentate da cittadini stranieri