PROTOCOLLO

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Bollo

       							Al Comune di Castelnovo ne' Monti

OGGETTO:	DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L'ESTUMULAZIONE PRIMA DELLA SCADENZA DELLA CONCESSIONE.

	Il/la sottoscritto/a ______________________________
nato/a in ______________________________ il ______________________________ residente a ______________________________ Via ______________________________ n. ____________ in qualità di(1) ______________________________
C H I E D E
													  
ai sensi dell’ art. 83 Decreto del Presidente della Repubblica 10 settembre 1990, n. 285 e art. 12 della L. R. 29 luglio 2004, n. 19 
l'autorizzazione all' estumulazione		
straordinaria del defunto:
______________________________ in vita residente a ______________________________
deceduto/a in ______________________________
in data ____________________ attualmente sepolto nel cimitero di ________________________, allo scopo di ridurre dei resti e collocarli nel _________________________________________	      
______________________________
D I C H I A R A

inoltre, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, 

che gli atri eredi sono a conoscenza dell’operazione e vi acconsentono.
	
______________________________, lì _________________
_____________________________
									IL/LA RICHIEDENTE

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione:      

Data      
                                                    __________________
				                IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) ____________________ n. ________________
rilasciato da __________________________________ _____________________ in data ________________

Data ________________	__________________
				FIRMA DEL DICHIARANTE

(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

(1) 	Indicare, a seconda dei casi, “coniuge”, “figlio”, “genitore”, “incaricato dell'impresa di onoranze funebri... (indicarne la denominazione)...”, “esecutore testamentario”, ecc.
(2)	Cancellare la voce che non interessa.
(3) 	Indicare le indicazioni distintive della fossa.
(4) 	Indicare le motivazioni; nel caso di trasporto in altra sepoltura indicarne gli elementi identificativi.
(5) 	Cancellare ove gli estremi dell'atto di concessione risultino indicati nell'istanza. L'indicazione dell'atto di concessione va enunciata ove in essa debba essere trasferito il cadavere per il quale viene richiesta l'esumazione straordinaria.