Marca
da
Bollo
€ 14.62

       							Al Sig. Sindaco 
del Comune di _________________

OGGETTO:	DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L'ESUMAZIONE 

	Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________
nato/a in _______________________________________________ il ___________________ residente a ______________________________________________________________________ Via ___________________________ n. ________  tel __________________
in qualità di(1) _____________________________________________________________

C H I E D E
													  
ai sensi dell'art. 83 Decreto del Presidente della Repubblica 10 settembre 1990, n. 285, 
l'autorizzazione all' esumazione del defunto:		
_________________________________________________________________________________nato/a in ___________________________________________________ il _____________________
in vita residente a __________________________________________________________________
deceduto/a in ____________________________________________________________________, in data ____________________ attualmente sepolto nel cimitero di _________________________ , allo scopo di ridurre i resti e collocarli in/nel  __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DICHIARA

inoltre, che gli altri eredi sono a conoscenza dell’operazione e la condividono.

______________________, lì _____________________
_____________________________
									IL/LA RICHIEDENTE

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: ______________________
____________________________________________

Data ________________            __________________
				                IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) ____________________ n. ________________
rilasciato da __________________________________ _____________________ in data ________________

Data ________________	__________________
				FIRMA DEL DICHIARANTE

(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

(1) 	Indicare, a seconda dei casi, “coniuge”, “figlio”, “genitore”, “incaricato dell'impresa di onoranze funebri... (indicarne la denominazione)...”, “esecutore testamentario”, ecc.
(2)	Cancellare la voce che non interessa.
(3) 	Indicare le indicazioni distintive della fossa.
(4) 	Indicare le motivazioni; nel caso di trasporto in altra sepoltura indicarne gli elementi identificativi.
(5) 	Cancellare ove gli estremi dell'atto di concessione risultino indicati nell'istanza. L'indicazione dell'atto di concessione va enunciata ove in essa debba essere trasferito il cadavere per il quale viene richiesta l'esumazione straordinaria.