Mod. A
DICHIARAZIONE
 (Documentazione Amministrativa) 

Oggetto:  INTERVENTI DI "MESSA IN SICUREZZA E RIQUALIFICAZIONE DELLA VIABILITA' E DEI PERCORSI PEDONALI DEL CENTRO URBANO DI CASTELNOVO NE' MONTI_II LOTTO” CUP D96G15001230004 CIG 69279358D0. 1° e  2° STRALCIO

Il sottoscritto ___________________________________________ nato a ____________________________ il ________________________ in qualità di
•	titolare (in caso di ditta individuale)
•	legale rappresentante della Ditta:
Ragione Sociale dell'Impresa _______________________________________
Natura giuridica dell'Impresa  _______________________________________
Sede Legale dell'Impresa       _______________________________________

DICHIARA

- a) di aver esaminato gli elaborati progettuali, compreso il computo metrico, di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori, di avere preso conoscenza delle condizioni locali, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull'esecuzione dei lavori, e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto;

- b)  di garantire il rispetto, nella realizzazione dei lavori, del progetto esecutivo;

- c) di aver effettuato una verifica della disponibilità della mano d'opera necessaria per l'esecuzione dei lavori nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all'entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto;

- d) (barrare la voce che interessa)
•	che non si intende procedere a nessun sub-appalto.

oppure

•	che in caso di affidamento, di subappaltare entro i limiti e i termini di cui all’art. 105 del D.Lgs 50/2016 le seguenti lavorazioni: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data ____________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE / IL TITOLARE
(barrare la voce che non interessa)

_____________________________

Bollo
€ 16,00

Mod. B

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(artt. 47 e 48 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00)
(Documentazione Amministrativa)

	Al 
	Comune di Castelnovo ne’ Monti
	Piazza Gramsci, 1
	42035 Castelnovo ne’ Monti

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE 

Oggetto:  INTERVENTI DI "MESSA IN SICUREZZA E RIQUALIFICAZIONE DELLA VIABILITA' E DEI PERCORSI PEDONALI DEL CENTRO URBANO DI CASTELNOVO NE' MONTI_II LOTTO” CUP D96G15001230004 CIG 69279358D0. 1° e  2° STRALCIO

Il Sottoscritto … ……………………………………………………..………………………………….
nato a …………………………………………………………….. Il …………………………………. 
in qualità di ……………………………………………………….…………..………………...............
(se procuratore allegare copia della relativa procura notarile - generale o speciale - o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza)

della Società (denominazione, ragione sociale, specificazione natura giuridica)  …………………………………………………………………………………………..…………..…..

SEDE LEGALE
Via/Piazza ………………………………………………………………………. n° civ. ………….
Cap. ………………… Città ……………………………………………………    .. Prov. (……..)
Codice Fiscale …………………….……	Partita IVA ……………………………………...
Telefono ……………………………..….	Fax ……………………………….……………..
Posta elettronica non certificata ……………………………………………………………………
Posta elettronica certificata …………………………………………………………………………

SEDE OPERATIVA
Via/Piazza ………………………………………………………………………. n° civ. ………….
Cap. ………………… Città ……………………………………………………    .. Prov. (……..)

N.ro iscrizione ……………………………  alla C.C.I.A.A. di ………………………………………
Riferimento iscrizione Albo Società Cooperative …………………………………………………..

-	Posizione/i INPS ……………………………………………………………………………………
- sede INPS di riferimento (indirizzo, tel./fax) ……………………………………………………….. …………..……..………………………………………………………………………………………

- Posizione/i INAIL ……………………………………………………………………………………
- sede INAIL di riferimento (indirizzo, tel/fax) ……………………………………………………….. …………..……..………………………………………………………………………………………

- Codice Impresa CASSA EDILE ……………………………………………………………………
- Denominazione Cassa edile e sede di riferimento (indirizzo, tel/fax) ………………………….
…………..……..…………………………………………………………………………………………

- C.C.N.L. applicato ai propri dipendenti (*): …………………….…………………………………
(*)specificare la categoria di riferimento
- n. dipendenti …………………………………………………………………………………………..

CHIEDE 

di partecipare alla procedura di gara in oggetto in qualità di:

•	a) operatore economico singolo; 
      ovvero 
•	b) consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della L. 25/6/1909 n. 422 e successive modificazioni, o consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 8/8/85, n.443; 
      ovvero 
•	c) consorzio stabile; 
ovvero 
•	d) raggruppamento temporaneo di concorrenti di tipo: 
•	verticale; 
•	orizzontale; 
•	misto; 
      ovvero 
•	e) consorzi di concorrenti di cui all'art. 2602 del codice civile;
      ovvero 
•	f) soggetti che abbiano stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (Geie); 
      ovvero 
•	g) operatori economici, stabiliti in altri stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi paesi;
      ovvero 
•	h) altro (specificare)________________________________________

[Dichiarazioni da rendere sottoscritte da parte del legale rappresentante in caso di concorrente singolo; nel caso di concorrenti costituiti da imprese raggruppate temporaneamente o consorziate occasionalmente o da raggrupparsi o consorziarsi, da ciascun concorrente che costituisce o che costituirà il raggruppamento o il consorzio. Alla dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità.
Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori legali dei rappresentanti ed in tal caso va allegata anche la relativa procura in originale o copia autentica notarile.]

DICHIARA

-	che la medesima ditta è costituita dai seguenti soggetti:

•	nomi di tutti i soci e di tutti i direttori tecnici (in caso di S.n.c.),
•	nomi di tutti gli accomandatari e di tutti i direttori tecnici (in caso di S.a.s.),
•	nomi di tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o di direzione e componenti degli organi di vigilanza e controllo o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci e di tutti i direttori tecnici (per ogni altro tipo di Società),
•	nomi di tutti i direttori tecnici (in caso di impresa individuale),

 (nei nominativi sottoelencati sono stati ricompresi, come da conforme indicazione della Lettera di invito, anche coloro che in base allo Statuto hanno il potere di rappresentanza come gli institori ed i procuratori, che, secondo i più recenti orientamenti giurisprudenziali (cfr. Cons. Stato, sez. V, 16/11/2010, n. 8059, Cons. Stato, sez. VI, 8/2/2007, n. 523, Cons. Stato, sez. V, 20/10/2010, n. 7578, Cons. Stato, sez. V, 9/3/2010, n. 1373, Cons. Stato, sez. V, 15/1/2008, n. 36), in base ai poteri e ruoli sostanziali attribuiti (ad es. di partecipare alle gare e di firmare contratti), rilevabili dal registro delle imprese, siano qualificabili quali veri e propri amministratori di fatto, nonchè anche coloro che, in base allo Statuto, hanno il potere di sostituire temporaneamente altri legali rappresentanti, come per esempio il Vicepresidente)

NOMINATIVO E CODICE FISCALE	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CARICA	

				

				

              (barrare la voce che interessa)
•	che nell'anno antecedente la data del Bando di gara/Lettera di invito, non vi sono soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all’art. 80, comma 3, del D. Lgs. 50/2016; 

     oppure

•	che i nominativi e le generalità dei soggetti cessati dalle cariche societarie indicati all’art. 80, comma 3, del D. Lgs. 50/2016, sono i seguenti:
(Devono essere indicati: titolare e direttori tecnici, per le imprese individuali; tutti i soci e i direttori tecnici per le società in nome collettivo, tutti gli accomandatari e i direttori tecnici per le società in accomandita semplice, tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e di vigilanza, i componenti del collegio sindacale, i direttori tecnici, il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società).

NOMINATIVO	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CODICE FISCALE	CARICA	

					

					

e che nei confronti dei suddetti soggetti durante il periodo in cui rivestivano cariche societarie:

•	non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del c.p.p., per reati gravi che incidono sull’affidabilità morale e professionale, ai sensi dell’art. 80 comma 1 del D.Lgs. 50/2016 
(dovranno essere indicate anche le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna stessa)

oppure

•	nel caso di sentenze a carico, sono stati adottati dall'impresa atti e misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata.

In merito agli altri motivi di esclusione ai sensi dell’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 dichiara:

-	che non sussistono cause di esclusione ex art. 80 comma 2 D.Lgs. 50/2016 in merito a decadenza, sospensione o divieto ex art. 67 D.Lgs. 159/2011 o tentativi di infiltrazione mafiosa ex art. 84, comma 4, del medesimo decreto;

-	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (art. 80 c.4);

-	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (art. 80 c.4);

-	di non avere commesso gravi infrazioni debitamente alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi ex art. 30, c.3 del D.Lgs 50/2016 (art. 80 c.5, lett. a);

-	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto ex art. 110 D.lgs 50/2016;

-	di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la propria integrità o affidabilità;

-	di non trovarsi in alcuna situazione di conflitto di interesse ex art. 42 D.Lgs. 50/2016;

-	di non essere stato soggetto alla sanzione interdittiva ex art. 9, c 2, lett c) D.Lgs. 231/2001 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi ex art. 14 D.Lgs. 81/08;

-	che nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC non sono presenti iscrizioni per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione;

-	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della  L. 55/1990;

ed inoltre:
-	di non essersi avvalsa dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 della Legge 383/2001 modificata dal D. L. n. 210/2002 convertito nella Legge 266/2002, ovvero che la ditta si è avvalsa di piani individuali di emersione ma che il periodo di emersione si è concluso alla data della pubblicazione della gara/Lettera di invito; 
              (barrare la voce che interessa)
•	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex L. 68/99;
oppure
•	di non essere soggetto alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex L. 68/99;

-	di non essersi reso responsabile di omessa denuncia dei fatti all'autorità giudiziaria per essere stato vittima dei reati previsti e puniti ex artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ex art. 7 DL 152/1991, conv. con modificazioni dalla L. 203/1991;

              (barrare la voce che interessa)
•	di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, o in una qualsiasi relazione anche di fatto, rispetto ad alcun soggetto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, e di aver formulato l’offerta autonomamente; 
oppure
•	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto all'Impresa stessa, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
oppure
•	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto all'Impresa stessa, in situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;

- (per i soli Consorzi di cui alla lettera E) che nessuna impresa consorziata ha presentato offerta per la presente gara;

- (per i soli Consorzi di cui alle lettere B) e C) che il Consorzio partecipa alla gara per le seguenti imprese consorziate e che queste ultime non hanno presentato offerta per la presente gara:

N.	DENOMINAZIONE	INDIRIZZO SEDE	N. ISCRIZIONE CCIAA	DATA ISCRIZIONE CCIAA	

1)	
___________________
___________________	
___________________
___________________

_______	

________	

2)	
___________________

___________________	
___________________

___________________

_______	

________	

3)	
___________________

___________________	
___________________

___________________

_______	

________	

- (per i soli Consorzi di cui alle lettere B) e C) che tutte le imprese consorziate sopra indicate possiedono i requisiti previsti dalla Lettera di invito per la partecipazione alla presente gara, sia con riferimento all'impresa stessa che a tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e di vigilanza, direttori tecnici e componenti del collegio sindacale, che di seguito si elencano:

1.	DITTA:
NOMINATIVO E CODICE FISCALE	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CARICA	

				

2.	DITTA:
NOMINATIVO E CODICE FISCALE	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CARICA	

				

3.	DITTA:
NOMINATIVO E CODICE FISCALE 	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CARICA	

				

- (per le Associazioni Temporanee di Imprese, Consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti) che, in caso di aggiudicazione della gara, le imprese raggruppate conferiranno mandato collettivo speciale con rappresentanza alla Ditta ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________, qualificata come capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti.

- che le quote di partecipazione al raggruppamento di ciascuna impresa, in relazione alle quali è determinata la percentuale dei lavori che ognuna deve eseguire sono le seguenti:
__________________
__________________
__________________

-	di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio, così come simultaneamente in forma “individuale” ed in “raggruppamento”;

-	che l'Impresa non ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo o attribuito incarichi ad ex dipendenti o incaricati del Comune di Castelnovo ne’ Monti – nel triennio successivo alla loro cessazione del rapporto – che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali nei confronti di questa Impresa per conto del Comune medesimo negli ultimi tre anni di servizio;

-	che l'Impresa è a conoscenza che la violazione degli obblighi di cui al Codice di condotta approvato dal del Comune di Castelnovo ne’ Monti con deliberazione di Giunta comunale n. 136 del 31/12/2013 da parte dei collaboratori a qualsiasi titolo della ditta aggiudicataria, costituisce causa di risoluzione del contratto;

-	che l’impresa:
•	è iscritta nella White-list della Prefettura di ________________________________ nella seguente categoria:   _______________________________________________
•	non è iscritta in nessuna White-list;

-	che l’Impresa accetta espressamente, COME UNICA MODALITA' DI COMUNICAZIONE di gara, l'invio tramite PEC, posta elettronica certificata, per tutte le successive comunicazioni, ai sensi degli artt. 52, 74 e 75 del D.Lgs. 50/2016;

-  che l’Impresa, consapevole che il Comune di Castelnovo ne’ Monti declina qualsiasi responsabilità inerente alla procedura di invio delle comunicazioni relative al presente appalto, derivante dalla indicazione di recapiti inesatti o da mancate segnalazioni di variazione di ragione sociale, o indirizzo o PEC, da parte della Ditta partecipante, accetta espressamente, ai sensi dell'art. 43, comma 6, del DPR n. 445/2000 la procedura di invio di tutta la documentazione tramite PEC. A seguito dell'utilizzo di tale procedura l'impresa dichiara espressamente che non potrà vantare alcun diritto per risarcimento danni né per danno emergente né per lucro cessante.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Data ____________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE
IL TITOLARE
(barrare la voce che non interessa)
_____________________________

N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore.
(Per ognuno dei soggetti della ditta partecipante sopra indicati deve essere allegato il modello C) 
Mod. C

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
 (artt. 47 e 48 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00)
(Documentazione Amministrativa)  

Oggetto:  INTERVENTI DI "MESSA IN SICUREZZA E RIQUALIFICAZIONE DELLA VIABILITA' E DEI PERCORSI PEDONALI DEL CENTRO URBANO DI CASTELNOVO NE' MONTI_II LOTTO” CUP D96G15001230004 CIG 69279358D0. 1° e  2° STRALCIO

Il sottoscritto __________________________________________________________ Codice Fiscale __________________________________________________ nato a ____________________________________________ il _______________________ residente a _____________________________________________________ in ___________________________________________________________ in qualità di
(barrare solo la voce che interessa)

•	legale rappresentante
•	socio di S.n.c.
•	accomandatario di S.a.s.
•	amministratore munito di poteri di rappresentanza o di direzione
•	componente di organo di vigilanza o controllo
•	socio unico
•	socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci
•	institore munito di poteri di rappresentanza
•	procuratore munito di poteri di rappresentanza
•	direttore tecnico
dell'Impresa ____________________________________________________
con sede a _____________________________________________________
DICHIARA
•	che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del D.Lgs. 159/2011 o di una delle cause ostative di cui all’art. 67 del medesimo D.Lgs. 159/2011;

(barrare la voce o le voci che interessano):
•	di non avere subito nessuna condanna penale passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, nonché di non aver subito condanne, con sentenze passate in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione  criminale,  corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce  2004/18;

oppure
•	di avere subito condanne penali passate in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, nonché di aver subito condanne, con sentenze passate in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione  criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce  2004/18;

N.B.: dichiarando ciò, la ditta verrà esclusa dalla procedura di gara, ai sensi dell’art. 80, comma 1 del Codice dei Contratti

oppure
•	di avere subito condanne penali passate in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, nonché di aver subito condanne, con sentenze passate in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce  2004/18, per i quali il reato è stato depenalizzato ovvero è intervenuta la riabilitazione ovvero il reato è  stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna  medesima;

N.B.: dovranno essere indicate tutte le condanne penali, comprese quelle per le quali si sia beneficiato della non menzione, in quanto la mancata indicazione di una qualsiasi condanna penale come sopra qualificata, comporterà l'esclusione dalla procedura di gara, ai sensi dell'art. 80, comma 1 del Codice dei Contratti.

•	di non essere personalmente incorso in nessuna delle altre cause di esclusione dai pubblici appalti di cui all'art. 80 del D.Lgs. 50/2016, e in ogni altra situazione che determini l'esclusione dalla gara e l'incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione.
Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Data ____________________
Firma
____________________________
N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore.

Mod. D

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00)
(Documentazione Amministrativa) 

Oggetto:  INTERVENTI DI "MESSA IN SICUREZZA E RIQUALIFICAZIONE DELLA VIABILITA' E DEI PERCORSI PEDONALI DEL CENTRO URBANO DI CASTELNOVO NE' MONTI_II LOTTO” CUP D96G15001230004 CIG 69279358D0. 1° e  2° STRALCIO

Il sottoscritto ___________________________________________ nato a ____________________________ il ________________________ in qualità di
•	titolare (in caso di ditta individuale)
•	legale rappresentante della Ditta:
(barrare la voce che interessa)
Ragione Sociale dell'Impresa _______________________________________
Natura giuridica dell'Impresa  _______________________________________
Sede Legale dell'Impresa       _______________________________________
DICHIARA CHE
•	l'impresa rientra in una delle fattispecie (indicare quale) per le quali è prevista la riduzione della cauzione ai sensi dell'art. 93, comma 7 del D.Lgs.vo n. 50/2016:
_______________________________________________________________________  

•	l'impresa non rientra in una delle fattispecie per le quali è prevista la riduzione della cauzione ai sensi dell'art. 93, comma 7 del D.Lgs.vo n. 50/2016:

barrare la voce che interessa. 

Nel caso che non venga barrata nessuna opzione, la sottoscrizione equivale a dichiarazione che l'impresa non rientra in una delle fattispecie per le quali l'articolo sopra citato prevede la riduzione della cauzione  e pertanto deve presentare la garanzia nella misura intera.
Qualora la presenti nella misura ridotta l'impresa viene esclusa dalla gara.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Data ________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE
IL TITOLARE
 (barrare la voce che non interessa)

Mod. E

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(artt. 47 e 48 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00)
 (Documentazione Amministrativa) 

(PER IMPRESA SINGOLA)

Oggetto:  INTERVENTI DI "MESSA IN SICUREZZA E RIQUALIFICAZIONE DELLA VIABILITA' E DEI PERCORSI PEDONALI DEL CENTRO URBANO DI CASTELNOVO NE' MONTI_II LOTTO” CUP D96G15001230004 CIG 69279358D0. 1° e  2° STRALCIO

Il sottoscritto ___________________________________________ nato a ____________________________ il ________________________ in qualità di
•	titolare (in caso di ditta individuale)
•	legale rappresentante
(barrare solo la voce che interessa)
dell'Impresa ____________________________________________________
con sede a _____________________________________________________

DICHIARA

•	che l’Impresa è in possesso dei requisiti di partecipazione di cui all’art. 90 del D.P.R. 207/2010 in assenza di SOA, ovvero:

•	1) requisiti di ordine tecnico-organizzativo:
a) importo dei lavori analoghi eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando non inferiore all'importo del contratto da stipulare. In particolare i lavori analoghi sono essere riconducibili alle seguenti categorie:
	TITOLO lavori analoghi eseguiti	Importo contrattuale 	Anno	committente	
OG3 Strade, autostrade, ponti, viadotti, ferrovie, linee tranviarie, metropolitane, funicolari e piste aeroportuali e relative opere complementari			

		

		

		

		

					
OG10 Impianti per la trasformazione alta/media tensione e per la distribuzione di energia elettrica in corrente alternata e continua ed impianti di pubblica illuminazione	.				

					

•	b) costo complessivo sostenuto per il personale dipendente  
pari ad €                            (in lettere                 )  nel quinquennio precedente la data di pubblicazione del bando e pertanto non inferiore al quindici per cento dell'importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando; 
N.B.(nel caso in cui il rapporto tra il suddetto costo e l'importo dei lavori sia inferiore a quanto richiesto, l'importo dei lavori è figurativamente e proporzionalmente ridotto in modo da ristabilire la percentuale richiesta; l'importo dei lavori così figurativamente ridotto vale per la dimostrazione del possesso del requisito di cui alla lettera a);

•	c) adeguata attrezzatura tecnica costituita da:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

OPPURE

•	che l’Impresa è in possesso dell’attestazione, in corso di validità, rilasciata da società di attestazione (SOA), regolarmente autorizzata, che documenta la qualificazione nelle categorie e classifiche adeguate ai lavori da assumere, indicate nel Bando di Gara e nel Capitolato Speciale d’Appalto  ai sensi dell’art. 84, comma 1 del D.Lgs. n. 50/2016 con i limiti previsti per ogni singola impresa.
SOA 	classifica	
OG3		
OG10		
 E a tal fine allega copia conforme degli attestati sopra richiamati.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Data ____________________
Firma
___________________________
N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore.

Mod. F
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(artt. 47 e 48 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00)
 (Documentazione Amministrativa) 

(PER RAGGRUPPAMENTO DI IMPRESE O CONSORZI)

Oggetto:  INTERVENTI DI "MESSA IN SICUREZZA E RIQUALIFICAZIONE DELLA VIABILITA' E DEI PERCORSI PEDONALI DEL CENTRO URBANO DI CASTELNOVO NE' MONTI_II LOTTO” CUP D96G15001230004 CIG 69279358D0. 1° e  2° STRALCIO

Il sottoscritto ___________________________________________ nato a _________________________________ il ________________________ in qualità di

•	titolare (in caso di ditta individuale)
•	legale rappresentante
(barrare solo la voce che interessa)
dell'Impresa ____________________________________________________
con sede a _____________________________________________________
CAPOGRUPPO
•	del raggruppamento di imprese
•	del consorzio
(barrare solo la voce che interessa)
DICHIARA
che il raggruppamento o il consorzio è composto dalle seguenti ditte mandanti o consorziate:
1.	Impresa _____________________________________________________
con sede a ___________________________________________________
2.	Impresa _____________________________________________________
con sede a ___________________________________________________  

•	che raggruppamento o il consorzio è in possesso dei requisiti di partecipazione di cui all’art. 90 del D.P.R. 207/2010 in assenza di SOA, ovvero:

•	1) requisiti di ordine tecnico-organizzativo:
a) importo dei lavori analoghi eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando non inferiore all'importo del contratto da stipulare. In particolare i lavori analoghi sono essere riconducibili alle seguenti categorie:
	TITOLO lavori analoghi eseguiti	Importo contrattuale 	Anno	committente	
OG3 Strade, autostrade, ponti, viadotti, ferrovie, linee tranviarie, metropolitane, funicolari e piste aeroportuali e relative opere complementari			

		

		

		

		

					
OG10 Impianti per la trasformazione alta/media tensione e per la distribuzione di energia elettrica in corrente alternata e continua ed impianti di pubblica illuminazione	.				

					

•	b) costo complessivo sostenuto per il personale dipendente  
pari ad €                            (in lettere                 )  nel quinquennio precedente la data di pubblicazione del bando e pertanto non inferiore al quindici per cento dell'importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando; 
N.B.(nel caso in cui il rapporto tra il suddetto costo e l'importo dei lavori sia inferiore a quanto richiesto, l'importo dei lavori è figurativamente e proporzionalmente ridotto in modo da ristabilire la percentuale richiesta; l'importo dei lavori così figurativamente ridotto vale per la dimostrazione del possesso del requisito di cui alla lettera a);

•	c) adeguata attrezzatura tecnica costituita da:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

OPPURE

•	che raggruppamento o il consorzio è in possesso dell’attestazione, in corso di validità, rilasciata da società di attestazione (SOA), regolarmente autorizzata, che documenta la qualificazione nelle categorie e classifiche adeguate ai lavori da assumere, indicate nel Bando di Gara e nel Capitolato Speciale d’Appalto  ai sensi dell’art. 84, comma 1 del D.Lgs. n. 50/2016 con i limiti previsti per ogni singola impresa.
SOA 	classifica	
OG3		
OG10		
 E a tal fine allega copia conforme degli attestati sopra richiamati.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Data ____________________
Firma
___________________________
N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore

Mod. G1
DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO

Oggetto:  INTERVENTI DI "MESSA IN SICUREZZA E RIQUALIFICAZIONE DELLA VIABILITA' E DEI PERCORSI PEDONALI DEL CENTRO URBANO DI CASTELNOVO NE' MONTI_II LOTTO” CUP D96G15001230004 CIG 69279358D0. 1° e  2° STRALCIO

Il sottoscritto ________________________________________________________________
nato il ______________________   a _____________________________________________
in qualità di _________________________________________________________________
dell’impresa ________________________________________________________
con sede in __________________________________________________________________
con codice fiscale/partita IVA n __________________________________________________

la quale partecipa alla gara in epigrafe come

□ singolo operatore economico
□ consorzio ordinario 
□ consorziata di consorzio ordinario 
□ impresa capogruppo di RTI 	 
□ impresa mandataria di RTI 	
□ consorzio stabile 
□ consorzio di cooperative di produzione e lavoro o di imprese artigiane
□ organo comune/mandataria di imprese aderenti a “contratto di rete”
□ impresa aderente a “contratto di rete”□ impresa mandataria di GEIE
□ impresa aderente a GEIE

ai fini della partecipazione della procedura aperta indicata in oggetto

DICHIARA
di avvalersi delle seguenti imprese ausiliarie e dei requisiti indicati:

DATI IDENTIFICATIVI IMPRESA AUSILIARIA	REQUISITO DELL’IMPRESA AUSILIARIA	

		

si allega:
1)	originale o copia conforme del contratto in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto;
2)	dichiarazione di ciascuna impresa ausiliaria sopra indicata, compilata, preferibilmente sul modello “C”,  allegato al bando di gara.

	    FIRMA 

_________________________

Data ______________________

N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore

Mod. G2

DICHIARAZIONE IMPRESA AUSILIARIA

Oggetto:  INTERVENTI DI "MESSA IN SICUREZZA E RIQUALIFICAZIONE DELLA VIABILITA' E DEI PERCORSI PEDONALI DEL CENTRO URBANO DI CASTELNOVO NE' MONTI_II LOTTO” CUP D96G15001230004 CIG 69279358D0. 1° e  2° STRALCIO

DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DI REQUISITI DI IMPRESA AUSILIARIA

Il sottoscritto ______________________________________________________________________
nato il __________________________a ___________________________________________________
in qualità di ______________________________________________________________________
dell’impresa _______________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________
con codice fiscale n. ____________________________________________
con partita IVA n. ______________________________________________
tel. e fax _____________________________________________________

in relazione alla partecipazione dell’Impresa/ Consorzio/Raggruppamento Temporaneo di Imprese/GEIE/Imprese aderenti a “contratto di rete” avvalente  ______________________________________________  alla gara di appalto per l’affidamento in oggetto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 (T.U. in materia di documentazione amministrativa), consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. predetto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

D I C H I A R A

a)	che l’impresa non si trova nelle ipotesi di esclusione dalle gare d’appalto di cui all’articolo 80 del D.lgs. 50/2016;

b)	che i nominativi (specificando per ciascuno la carica ricoperta), data, luogo di nascita e residenza di tutti i Direttori Tecnici nonché del Titolare dell'Impresa nel caso di Impresa individuale, di tutti i soci nel caso di s.n.c., di tutti gli accomandatari nel caso di s.a.s., di tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza per ogni altro tipo di Società, Cooperativa o Consorzio, sono i seguenti:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c) che i nominativi, data e luogo di nascita dei soggetti cessati dalle cariche di cui alla precedente lett. b) nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando, sono i seguenti:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

N.B. i soggetti indicati alle lettere b) e c) hanno l’onere di sottoscrivere il possesso dei requisiti di ordine personale di cui all’art. 80 D.lgs. 50/2016, conformemente all’ modello C del bando di gara

d)	di obbligarsi verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente e precisamente:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

e)	che in relazione alla gara in oggetto la scrivente impresa ausiliaria presterà l’avvalimento nei confronti di un solo concorrente;

f)	 di non partecipare alla gara in proprio o come associata o come consorziata, dell’art.46 del D.lgs. 50/2016;

g)	‪ di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllata, ai sensi dell’articolo 2359 del codice civile, con alcuna impresa partecipante alla gara;

        									    FIRMA 
…………………………………….
Data ………………………………

N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore