Mod. A
DICHIARAZIONE
 (Documentazione Amministrativa) 

Il sottoscritto ___________________________________________ nato a ____________________________ il ________________________ in qualità di
titolare (in caso di ditta individuale)
legale rappresentante della Ditta:
Ragione Sociale dell'Impresa _______________________________________
Natura giuridica dell'Impresa  _______________________________________
Sede Legale dell'Impresa       _______________________________________
DICHIARA

- a) di aver esaminato gli elaborati progettuali, compreso il computo metrico, di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori, di avere preso conoscenza delle condizioni locali, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull'esecuzione dei lavori, e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto;

- b)  di garantire il rispetto, nella realizzazione dei lavori, del progetto esecutivo;

- c) di aver effettuato una verifica della disponibilità della mano d'opera necessaria per l'esecuzione dei lavori nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all'entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto;

- d) (barrare la voce che interessa)
che non si intende procedere a nessun sub-appalto.

oppure

che in caso di affidamento, di subappaltare entro i limiti e i termini di cui all’art. 105 del D.Lgs 50/2016 le seguenti lavorazioni: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
	
	Se le lavorazioni che si intende subappaltare rientrano nelle fattispecie indicate dall’art. 1, comma 53 della Legge 190/2012, c.d. “lavorazioni sensibili”, occorre indicare la terna dei subappaltatori
	
che la terna dei subappaltatori, se dovuta, per ciascuna tipologia di prestazione è la seguente (Ragione Sociale e Codice Fiscale):
…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Data ____________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE / IL TITOLARE
(barrare la voce che non interessa)

_____________________________

Bollo
€ 16,00

Mod. B

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(artt. 47 e 48 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00)
(Documentazione Amministrativa)  

	Alla 
	Provincia di Reggio Emilia
	U.O. Appalti e Contratti
	Corso Garibaldi, 59
	42121 Reggio Emilia

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

Oggetto:  “ACCORDO QUADRO PER LAVORI DI MANUTENZIONE STRADALE ORDINARIA E STRAORDINARIA E SERVIZIO DI PRONTO INTERVENTO NEL COMUNE DI CASTELNOVO NE' MONTI PER ANNI 2・CUP D92F17000910004 CIG 733402982F

Il Sottoscritto … ……………………………………………………..………………………………….
nato a …………………………………………………………….. il …………………………………. 
in qualità di ……………………………………………………….…………..………………...............
(se procuratore allegare copia della relativa procura notarile - generale o speciale - o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza)

della Società (denominazione, ragione sociale, specificazione natura giuridica)  …………………………………………………………………………………………..…………..…..

SEDE LEGALE
Via/Piazza ………………………………………………………………………. n° civ. ………….
Cap. ………………… Città ……………………………………………………    .. Prov. (……..)
Codice Fiscale …………………….……	Partita IVA ……………………………………...
Telefono ……………………………..….	Fax ……………………………….……………..
Posta elettronica non certificata ……………………………………………………………………
Posta elettronica certificata …………………………………………………………………………

SEDE OPERATIVA
Via/Piazza ………………………………………………………………………. n° civ. ………….
Cap. ………………… Città ……………………………………………………    .. Prov. (……..)

N.ro iscrizione ……………………………  alla C.C.I.A.A. di ………………………………………
Riferimento iscrizione Albo Società Cooperative …………………………………………………..

-	Posizione/i INPS ……………………………………………………………………………………
- sede INPS di riferimento (indirizzo, tel./fax) ……………………………………………………….. …………..……..………………………………………………………………………………………

- Posizione/i INAIL ……………………………………………………………………………………
- sede INAIL di riferimento (indirizzo, tel/fax) ……………………………………………………….. …………..……..………………………………………………………………………………………

- Codice Impresa CASSA EDILE ……………………………………………………………………
- Denominazione Cassa edile e sede di riferimento (indirizzo, tel/fax) ………………………….
…………..……..…………………………………………………………………………………………

- C.C.N.L. applicato ai propri dipendenti (*): …………………….…………………………………
(*)specificare la categoria di riferimento
- n. dipendenti …………………………………………………………………………………………..

CHIEDE 

di partecipare alla procedura di gara in oggetto in qualità di:

a)	operatore economico singolo; 
	ovvero 
b)	consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della L. 25/6/1909 n. 422 e successive modificazioni, o consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 8/8/85, n.443; 
	ovvero 
c)	consorzio stabile; 
ovvero 
d)	raggruppamento temporaneo di concorrenti di tipo: 
	verticale; 
	orizzontale; 
	misto; 
	ovvero 
e)	consorzi di concorrenti di cui all'art. 2602 del codice civile;
	ovvero 
f)	soggetti che abbiano stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (Geie); 
	ovvero 
g)	operatori economici, stabiliti in altri stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi paesi;
	ovvero 
h)	altro (specificare)________________________________________

[Dichiarazioni da rendere sottoscritte da parte del legale rappresentante in caso di concorrente singolo; nel caso di concorrenti costituiti da imprese raggruppate temporaneamente o consorziate occasionalmente o da raggrupparsi o consorziarsi, da ciascun concorrente che costituisce o che costituirà il raggruppamento o il consorzio. Alla dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità.
Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori legali dei rappresentanti ed in tal caso va allegata anche la relativa procura in originale o copia autentica notarile.]

DICHIARA

1) che la medesima ditta è costituita dai seguenti soggetti:

nomi di tutti i soci e di tutti i direttori tecnici (in caso di S.n.c.),
nomi di tutti gli accomandatari e di tutti i direttori tecnici (in caso di S.a.s.),
nomi di tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o di direzione, i procuratori, gli institori e i componenti degli organi di vigilanza e controllo o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci e di tutti i direttori tecnici (per ogni altro tipo di Società),
nomi di tutti i direttori tecnici (in caso di impresa individuale):

NOMINATIVO E CODICE FISCALE	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CARICA	

				

				

				

2)    (barrare la voce che interessa)

che nell'anno antecedente la data del Bando o della Lettera di invito, non vi sono soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all’art. 80, comma 3, del D. Lgs. 50/2016;

       oppure

che i nominativi e le generalità dei soggetti cessati dalle cariche societarie indicati all’art. 80, comma 3, del D. Lgs. 50/2016, sono i seguenti:
(Devono essere indicati: vedi numero 1)

NOMINATIVO E CODICE FISCALE	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CARICA	

				

				

3) Che in caso di indicazione della terna di sub appaltatori, indicata nel modello A, i soggetti con le cariche indicate ai numeri 1 e 2 sono i seguenti:

DITTA _________________________________________________________________

NOMINATIVO E

CODICE FISCALE	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	IN CARICA 
O CESSATO	

				

				

DITTA _________________________________________________________________

NOMINATIVO E 

CODICE FISCALE	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	IN CARICA
O CESSATO	

				

				

DITTA____________________________________________________________________

NOMINATIVO

E CODICE FISCALE	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	IN CARICA
O CESSATO	

				

				

Che il sottoscritto e, per quanto ne è a conoscenza, i prenominati (in carica, cessati e sub appaltatori):
- non hanno subito condanne con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all'art. 105, comma 6, per le fattispecie contemplate dall'art 80, comma 1, lettere da a) a g);
- non si trovano in una delle condizioni indicate dall'art. 80, comma  2.

Che l'operatore economico partecipante alla gara e le imprese sub appaltatrici:
- non hanno commesso violazioni gravi, previste dall'art. 80, comma 4;
- non si trovano in una delle fattispecie indicate dall'art. 80, comma 5, lettere da a) a m);

Relativamente alle norme che disciplinano il diritto del lavoro dei disabili ex L. 68/99 
(dichiarare se “in regola” o “non soggetto”):

Operatore Economico: ______________________________________________________
Subappaltatore: ____________________________________________________________
Subappaltatore: ____________________________________________________________
Subappaltatore: ____________________________________________________________

- (per i soli Consorzi di cui alla lettera e) che nessuna impresa consorziata ha presentato offerta per la presente gara;

- (per i soli Consorzi di cui alle lettere b) e c) che il Consorzio partecipa alla gara per le seguenti imprese consorziate e che queste ultime non hanno presentato offerta per la presente gara:

N.	DENOMINAZIONE	INDIRIZZO SEDE	N. ISCRIZIONE CCIAA	DATA ISCRIZIONE CCIAA	

1)	
___________________
___________________	
___________________
___________________

_______	

________	

2)	
___________________

___________________	
___________________

___________________

_______	

________	

3)	
___________________

___________________	
___________________

___________________

_______	

________	

- (per le Associazioni Temporanee di Imprese, Consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti) che, in caso di aggiudicazione della gara, le imprese raggruppate conferiranno mandato collettivo speciale con rappresentanza alla Ditta ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________, qualificata come capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti.
- che le quote di partecipazione al raggruppamento di ciascuna impresa, in relazione alle quali è determinata la percentuale dei lavori che ognuna deve eseguire sono le seguenti:
__________________
__________________
__________________
-	di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio, così come simultaneamente in forma “individuale” ed in “raggruppamento”;

-	che l'Impresa non ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo o attribuito incarichi ad ex dipendenti o incaricati Comune sotto indicato – nel triennio successivo alla loro cessazione del rapporto – che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali nei confronti di questa Impresa per conto del Comune medesimo negli ultimi tre anni di servizio;

-	che l'Impresa è a conoscenza che la violazione degli obblighi di cui al codice di comportamento dei dipendenti,  approvato con deliberazione della Giunta del Comune di Castelnovo né Monti n.136 del 31/12/2013, da parte dei collaboratori a qualsiasi titolo della ditta aggiudicataria, costituisce causa di risoluzione del contratto;

-	che l’impresa:
è iscritta nella White-list della Prefettura di ________________________________ nella seguente categoria:   _______________________________________________
non è iscritta in nessuna White-list;

-	che l’Impresa accetta espressamente, COME UNICA MODALITA' DI COMUNICAZIONE di gara, l'invio tramite PEC, posta elettronica certificata, per tutte le successive comunicazioni, ai sensi degli artt. 52, 74 e 75 del D.Lgs. 50/2016;

-	che l’Impresa, consapevole che la CUC Unione Montana dei Comuni dell'Appennino Reggiano declina qualsiasi responsabilità inerente alla procedura di invio delle comunicazioni relative al presente appalto, derivante dalla indicazione di recapiti inesatti o da mancate segnalazioni di variazione di ragione sociale, o indirizzo o PEC, da parte della Ditta partecipante, accetta espressamente, ai sensi dell'art. 43, comma 6, del DPR n. 445/2000 la procedura di invio di tutta la documentazione tramite PEC. A seguito dell'utilizzo di tale procedura l'impresa dichiara espressamente che non potrà vantare alcun diritto per risarcimento danni né per danno emergente né per lucro cessante.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Data ____________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE
IL TITOLARE
(barrare la voce che non interessa)
_____________________________

N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore.

Il rappresentante legale delle imprese consorziate esecutrici, nonché delle imprese mandanti delle ATI, Consorzi ordinari o GEIE e imprese ausiliarie devono dichiarare secondo lo schema dell'allegato B1.
Mod. B1 

(da compilare da parte del legale rappresentante delle imprese consorziate esecutrici, dalle mandanti delle ATI, Consorzi ordinari o GEIE, imprese ausiliarie)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00)
 (Documentazione Amministrativa) 

Il sottoscritto ___________________________________________ nato a ____________________________ il ________________________ in qualità di
titolare (in caso di ditta individuale)
legale rappresentante della Ditta:
(barrare la voce che interessa)
Ragione Sociale dell'Impresa _______________________________________
Natura giuridica dell'Impresa  _______________________________________
Sede Legale dell'Impresa       _______________________________________

DICHIARA

di partecipare alla procedura di gara in oggetto in qualità di impresa:
consorziata esecutrice di consorzi di cui alle lettere b) e c)
mandante di ATI o GEIE
consorziata di consorzio ordinario 
impresa ausiliaria

1) che la medesima ditta è costituita dai seguenti soggetti:

nomi di tutti i soci e di tutti i direttori tecnici (in caso di S.n.c.),
nomi di tutti gli accomandatari e di tutti i direttori tecnici (in caso di S.a.s.),
nomi di tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o di direzione, i procuratori, gli institori e i componenti degli organi di vigilanza e controllo o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci e di tutti i direttori tecnici (per ogni altro tipo di Società),
nomi di tutti i direttori tecnici (in caso di impresa individuale):

NOMINATIVO E CODICE FISCALE	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CARICA	

				

				

2)    (barrare la voce che interessa)

che nell'anno antecedente la data del Bando o della Lettera di invito, non vi sono soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all’art. 80, comma 3, del D. Lgs. 50/2016; 

     oppure

che i nominativi e le generalità dei soggetti cessati dalle cariche societarie indicati all’art. 80, comma 3, del D. Lgs. 50/2016, sono i seguenti:
(Devono essere indicati: vedi numero 1)

NOMINATIVO E CODICE FISCALE	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CARICA	

				

				

Che il sottoscritto e, per quanto ne è a conoscenza, i prenominati (in carica e cessati ):
- non hanno subito condanne con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all'art. 105, comma 6, per le fattispecie contemplate dall'art 80, comma 1, lettere da a) a g);
- non si trovano in una delle condizioni indicate dall'art. 80, comma  2.

Che l'impresa in argomento:
- non ha commesso violazioni gravi, previste dall'art. 80,comma 4;

- non si trova in una delle fattispecie indicate dall'art. 80, comma 5, lettere da a) a m);
 
è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex L. 68/99;
oppure
non è soggetta alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex L. 68/99;

-	che l'Impresa non ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo o attribuito incarichi ad ex dipendenti o incaricati del Comune – nel triennio successivo alla loro cessazione del rapporto – che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali nei confronti di questa Impresa per conto del Comune  medesimo negli ultimi tre anni di servizio;

-	che l'Impresa è a conoscenza che la violazione degli obblighi di cui al codice di comportamento dei dipendenti,  approvato con deliberazione della Giunta del Comune di Castelnovo né Monti n.136 del 31/12/2013 da parte dei collaboratori a qualsiasi titolo della ditta aggiudicataria, costituisce causa di risoluzione del contratto;

-	che l’impresa:
è iscritta nella White-list della Prefettura di ________________________________ nella seguente categoria:   ______________________________________________
non è iscritta in nessuna White-list;

-	che l’Impresa accetta espressamente, COME UNICA MODALITA' DI COMUNICAZIONE di gara, l'invio tramite PEC, posta elettronica certificata, per tutte le successive comunicazioni, ai sensi degli artt. 52, 74 e 75 del D.Lgs. 50/2016;

-	che l’Impresa, consapevole che  declina qualsiasi responsabilità alla CUC Unione Montana dei Comuni dell'Appennino Reggiano inerente alla procedura di invio delle comunicazioni relative al presente appalto, derivante dalla indicazione di recapiti inesatti o da mancate segnalazioni di variazione di ragione sociale, o indirizzo o PEC, da parte della Ditta partecipante, accetta espressamente, ai sensi dell'art. 43, comma 6, del DPR n. 445/2000 la procedura di invio di tutta la documentazione tramite PEC. A seguito dell'utilizzo di tale procedura l'impresa dichiara espressamente che non potrà vantare alcun diritto per risarcimento danni né per danno emergente né per lucro cessante.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Data ____________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE
IL TITOLARE
(barrare la voce che non interessa)
_____________________________

N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore.
Mod. C

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00)
 (Documentazione Amministrativa) 

Il sottoscritto ___________________________________________ nato a ____________________________ il ________________________ in qualità di
titolare (in caso di ditta individuale)
legale rappresentante della Ditta:
(barrare la voce che interessa)
Ragione Sociale dell'Impresa _______________________________________
Natura giuridica dell'Impresa  _______________________________________
Sede Legale dell'Impresa       _______________________________________

DICHIARA DI
(barrare la voce che interessa)
non essere una microimpresa o piccola e media impresa, così come definita dall’art. 3, comma aa) del D.Lgs. 50/2016;

essere una microimpresa o piccola e media impresa, così come definita dall’art. 3, comma aa) del D.Lgs. 50/2016;

Nel caso non venga barrata nessuna opzione, la sottoscrizione equivale a dichiarazione che l'impresa non rientra tra le imprese di cui all’art. 3, comma aa) del D.Lgs. 50/2016

DICHIARA INOLTRE CHE
(barrare la voce che interessa)

l'impresa rientra in una delle fattispecie (indicare quale) per le quali è prevista la riduzione della cauzione ai sensi dell'art. 93, comma 7 del D.Lgs.vo n. 50/2016:
_______________________________________________________________________  

l'impresa non rientra in una delle fattispecie per le quali è prevista la riduzione della cauzione ai sensi dell'art. 93, comma 7 del D.Lgs.vo n. 50/2016.

Nel caso non venga barrata nessuna opzione, la sottoscrizione equivale a dichiarazione che l'impresa non rientra in una delle fattispecie per le quali l'articolo sopra citato prevede la riduzione della cauzione: in tal caso l’impresa dovrà presentare la garanzia nella misura intera.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".
Data ________________
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
IL TITOLARE
 (barrare la voce che non interessa)
____________________________

Mod. D
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(artt. 47 e 48 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00)
 (Documentazione Amministrativa) 

(PER IMPRESA SINGOLA)

Il sottoscritto ___________________________________________ nato a ____________________________ il ________________________ in qualità di
titolare (in caso di ditta individuale)
legale rappresentante
(barrare solo la voce che interessa)
dell'Impresa ____________________________________________________
con sede a _____________________________________________________

DICHIARA

che l’Impresa è in possesso dei requisiti di partecipazione di cui all’art. 90 del D.P.R. 207/2010 in assenza di SOA - vedi punto A.11.5) del Bando di gara per “…………………………………………………………………………………………………….”

che l’Impresa è in possesso dell’attestazione, in corso di validità, rilasciata da società di attestazione (SOA), regolarmente autorizzata, che documenta la qualificazione nelle categorie e classifiche adeguate ai lavori da assumere, indicate al punto 1 del Bando di gara per  “…………………………………………………………………………………………………….”ai sensi dell’art. 84, comma 1 del D.Lgs. n. 50/2016.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Data ____________________
Firma
___________________________

N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore.

Mod. E 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(artt. 47 e 48 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00)
 (Documentazione Amministrativa) 

(PER RAGGRUPPAMENTO DI IMPRESE O CONSORZI)

Il sottoscritto ___________________________________________ nato a _________________________________ il ________________________ in qualità di

titolare (in caso di ditta individuale)
legale rappresentante
(barrare solo la voce che interessa)
dell'Impresa ____________________________________________________
con sede a _____________________________________________________
CAPOGRUPPO
del raggruppamento di imprese
del consorzio
(barrare solo la voce che interessa)
DICHIARA
che il raggruppamento o il consorzio è composto dalle seguenti ditte mandanti o consorziate:
Impresa _____________________________________________________
con sede a ___________________________________________________
Impresa _____________________________________________________
con sede a ___________________________________________________  

è in possesso dei requisiti di partecipazione di cui all’art. 90 del D.P.R. 207/2010 in assenza di SOA - vedi Bando di gara per  “……………………………………………………………………………………………………….”

é in possesso, nel suo complesso, dell’attestazione, in corso di validità, rilasciata da società di attestazione (SOA), regolarmente autorizzata, che documenta la qualificazione nelle categorie e classifiche adeguate ai lavori da assumere, indicate nel Bando di gara per  “……………………………………………………………………………………………………….”ai sensi dell’art. 84, comma 1 del D.Lgs. n. 50/2016, con i limiti previsti per ogni singola impresa e con le seguenti qualificazioni ____________________________________________________________________ 

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Data ____________________
Firma
___________________________
N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore