Bollo
€ 16,00

Mod. A.1)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del D.P.R. 445/2000) e
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(artt. 47 e 48 del D.P.R. 445/2000)

	Alla 
	CUC 
	Unione Montana Comuni Appennino Reggiano
	Via dei Partigiani 10
	42035 Castelnovo ne’ Monti (RE)

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

Oggetto: concessione per la progettazione, costruzione e gestione di una casa residenza per  anziani non autosufficienti accreditata sita nel comune di Castelnovo ne’ Monti (durata 35 anni) CIG 73308329EF CUP D97H16000590005

Il Sottoscritto … ……………………………………………………..………………………………….
nato a …………………………………………………………….. Il …………………………………. 
in qualità di ……………………………………………………….…………..………………...............
(se procuratore allegare copia della relativa procura notarile - generale o speciale - o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza)

della Società (denominazione, ragione sociale, specificazione natura giuridica)  …………………………………………………………………………………………..…………..…..

SEDE LEGALE
Via/Piazza ………………………………………………………………………. n° civ. ………….
Cap. ………………… Città ……………………………………………………    .. Prov. (……..)
Codice Fiscale …………………….……	Partita IVA ……………………………………...
Telefono ……………………………..….	Fax ……………………………….……………..
Posta elettronica non certificata ……………………………………………………………………
Posta elettronica certificata …………………………………………………………………………

SEDE OPERATIVA
Via/Piazza ………………………………………………………………………. n° civ. ………….
Cap. ………………… Città ……………………………………………………    .. Prov. (……..)

N.ro iscrizione ……………………………  alla C.C.I.A.A. di ………………………………………
Riferimento iscrizione Albo Società Cooperative …………………………………………………..

-	Posizione/i INPS ……………………………………………………………………………………
- sede INPS di riferimento (indirizzo, tel./fax) ……………………………………………………….. …………..……..………………………………………………………………………………………

- Posizione/i INAIL ……………………………………………………………………………………
- sede INAIL di riferimento (indirizzo, tel/fax) ……………………………………………………….. …………..……..………………………………………………………………………………………

- Codice Impresa CASSA EDILE ……………………………………………………………………
- Denominazione Cassa edile e sede di riferimento (indirizzo, tel/fax) ………………………….
…………..……..…………………………………………………………………………………………

- C.C.N.L. applicato ai propri dipendenti (*): …………………….…………………………………
(*)specificare la categoria di riferimento
- n. dipendenti …………………………………………………………………………………………..

CHIEDE 

di partecipare alla procedura di gara in oggetto in qualità di:

a) operatore economico singolo; 
      ovvero 
b) consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della L. 25/6/1909 n. 422 e successive modificazioni, o consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 8/8/85, n.443; 
      ovvero 
c) consorzio stabile; 
ovvero 
d) raggruppamento temporaneo di concorrenti di tipo: 
verticale; 
orizzontale; 
misto; 
      ovvero 
e) consorzi di concorrenti di cui all'art. 2602 del codice civile;
      ovvero 
f) soggetti che abbiano stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (Geie); 
      ovvero 
g) operatori economici, stabiliti in altri stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi paesi;
      ovvero 
h) altro (specificare)________________________________________

[Dichiarazioni da rendere sottoscritte da parte del legale rappresentante in caso di concorrente singolo; nel caso di concorrenti costituiti da imprese raggruppate temporaneamente o consorziate occasionalmente o da raggrupparsi o consorziarsi, da ciascun concorrente che costituisce o che costituirà il raggruppamento o il consorzio. Alla dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità.
Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori legali dei rappresentanti ed in tal caso va allegata anche la relativa procura in originale o copia autentica notarile.]

DICHIARA

1) che la medesima ditta è costituita dai seguenti soggetti:

nomi di tutti i soci e di tutti i direttori tecnici (in caso di S.n.c.),
nomi di tutti gli accomandatari e di tutti i direttori tecnici (in caso di S.a.s.),
nomi di tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o di direzione, i procuratori, gli institori e i componenti degli organi di vigilanza e controllo o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci e di tutti i direttori tecnici (per ogni altro tipo di Società),
nomi di tutti i direttori tecnici (in caso di impresa individuale):

NOMINATIVO E CODICE FISCALE	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CARICA	

				

				

2)  (barrare la voce che interessa)
che nell'anno antecedente la pubblicazione del bando di gara, non vi sono soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all’art. 80, comma 3, del D. Lgs. 50/2016; 

     oppure

che i nominativi e le generalità dei soggetti cessati dalle cariche societarie indicati all’art. 80, comma 3, del D. Lgs. 50/2016, sono i seguenti:
(Devono essere indicati: vedi numero 1)

NOMINATIVO E CODICE FISCALE	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CARICA	

				

				

C)  (barrare la voce che interessa)
che non si intende procedere a nessun sub-appalto.

oppure

C1 - che in caso di affidamento, di subappaltare, per quanto riguarda la costruzione dell’edificio, entro i limiti e i termini di cui all’art. 105 del D.Lgs 50/2016 i seguenti lavori:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

che la terna dei subappaltatori , in caso di subappalto di forniture sensibili indicate all’art. 53 comma 1 della legge n. 190/2012, per ciascuna tipologia di prestazione omogena , è la seguente (Ragione Sociale e Codice Fiscale):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
e che, relativamente alla terna di subappaltatori, sopra riportata, i soggetti con le cariche indicate ai numeri 1 e 2 sono i seguenti:

DITTA _________________________________________________________________

NOMINATIVO 	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CODICE FISCALE	IN CARICA O CESSATO	

					

					

DITTA _________________________________________________________________

NOMINATIVO	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CODICE FISCALE	IN CARICA O CESSATO	

					

					

DITTA____________________________________________________________________

NOMINATIVO	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CODICE FISCALE	IN CARICA O CESSATO	

					

					

C2 – che in caso di affidamento, di subappaltare, per quanto riguarda la gestione della Casa residenza anziani, entro i limiti e i termini di cui agli art. 105 e art. 174 del D.Lgs 50/2016 i seguenti servizi , ricompresi tra quelli indicati alla Sezione V lettera G del Bando integrale di gara:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

che la terna dei subappaltatori , qualora ricorrano le condizioni di cui all’art. 174 comma 2 lettere a) e b) del Codice dei Contratti, è la seguente (Ragione Sociale e Codice Fiscale):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
NOMINATIVO	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CODICE FISCALE	IN CARICA O CESSATO	

					

					

Che il sottoscritto e, per quanto ne è a conoscenza, i prenominati (in carica, cessati e sub appaltatori):
- non hanno subito condanne con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all'art. 105, comma 6, per le fattispecie contemplate dall'art 80, comma 1, lettere da a) a g);

- non si trovano in una delle condizioni indicate dall'art. 80, comma  2.

Che l'operatore economico partecipante alla gara e le imprese sub appaltatrici:

- non hanno commesso violazioni gravi, previste dall'art. 80,comma 4;

- non si trovano in una delle fattispecie indicate dall'art. 80, comma 5, lettere da a) a m);

sono in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex L. 68/99;
oppure
non sono soggetti alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex L. 68/99;

- (per i soli Consorzi di cui alla lettera e) che nessuna impresa consorziata ha presentato offerta per la presente gara;

- (per i soli Consorzi di cui alle lettere b) e c) che il Consorzio partecipa alla gara per le seguenti imprese consorziate e che queste ultime non hanno presentato offerta per la presente gara:

N.	DENOMINAZIONE	INDIRIZZO SEDE	N. ISCRIZIONE CCIAA	DATA ISCRIZIONE CCIAA	

1)	
___________________
___________________	
___________________
___________________

_______	

________	

2)	
___________________

___________________	
___________________

___________________

_______	

________	

3)	
___________________

___________________	
___________________

___________________

_______	

________	

- (per le Associazioni Temporanee di Imprese, Consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti) che, in caso di aggiudicazione della gara, le imprese raggruppate conferiranno mandato collettivo speciale con rappresentanza alla Ditta ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________, qualificata come capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;
- che le quote di partecipazione al raggruppamento di ciascuna impresa, in relazione alle quali è determinata la percentuale dei lavori che ognuna deve eseguire sono le seguenti:
__________________
__________________
__________________
di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio, così come simultaneamente in forma “individuale” ed in “raggruppamento”;

la presa visione ed accettazione integrale di quanto riportato negli atti e documenti di gara compresi tutti gli elementi degli stessi riportanti la descrizione analitica delle caratteristiche del Servizio in oggetto, compresa la modalità di presentazione dell'offerta;

di aver preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione del prezzo e delle condizioni contrattuali che potranno influire sull'esecuzione del servizio;
che il servizio offerto è conforme alle indicazioni del Bando di gara nonché degli atti e dei documenti di gara per il quale si presenta offerta;

-	che l'Impresa non ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo o attribuito incarichi ad ex dipendenti o incaricati del Comune di Castelnovo né Monti – nel triennio successivo alla loro cessazione del rapporto – che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali nei confronti di questa Impresa per conto del Comune medesimo negli ultimi tre anni di servizio;

-	che l'Impresa è a conoscenza che la violazione degli obblighi di cui al codice di comportamento dei dipendenti del Comune di Castelnovo né Monti da parte dei collaboratori a qualsiasi titolo della ditta aggiudicataria, costituisce causa di risoluzione del contratto;

che l’impresa:
-	è iscritta nella White-list della Prefettura di ________________________________ nella seguente categoria:   _______________________________________________
-	non è iscritta in nessuna White-list;

-	che l’Impresa accetta espressamente, COME UNICA MODALITA' DI COMUNICAZIONE di gara, l'invio tramite PEC, posta elettronica certificata, per tutte le successive comunicazioni, ai sensi degli artt. 52, 74 e 75 del D.Lgs. 50/2016;

-  che l’Impresa, consapevole che la CUC Unione Montana dei Comuni dell’Appennino Reggiano declina qualsiasi responsabilità inerente alla procedura di invio delle comunicazioni relative al presente appalto, derivante dalla indicazione di recapiti inesatti o da mancate segnalazioni di variazione di ragione sociale, o indirizzo o PEC, da parte della Ditta partecipante, accetta espressamente, ai sensi dell'art. 43, comma 6, del DPR n. 445/2000 la procedura di invio di tutta la documentazione tramite PEC. A seguito dell'utilizzo di tale procedura l'impresa dichiara espressamente che non potrà vantare alcun diritto per risarcimento danni né per danno emergente né per lucro cessante.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Data ____________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE
IL TITOLARE
(barrare la voce che non interessa)
_____________________________

N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore.

Il rappresentante legale delle imprese consorziate esecutrici, nonché delle imprese mandanti delle ATI, Consorzi ordinari o GEIE devono dichiarare secondo lo schema dell’allegato Modello A.2).

Mod. A.2)

(da compilare da parte del legale rappresentante delle imprese consorziate esecutrici, delle mandanti delle ATI, Consorzi ordinari o GEIE)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del T.U. approvato con D.P.R. n.445/00)
 (Documentazione Amministrativa) 

Il sottoscritto ___________________________________________ nato a ____________________________ il ________________________ in qualità di
titolare (in caso di ditta individuale)
legale rappresentante della Ditta:
(barrare la voce che interessa)
Ragione Sociale dell'Impresa _______________________________________
Natura giuridica dell'Impresa  _______________________________________
Sede Legale dell'Impresa       _______________________________________

DICHIARA

1) che la medesima ditta è costituita dai seguenti soggetti:

nomi di tutti i soci e di tutti i direttori tecnici (in caso di S.n.c.),
nomi di tutti gli accomandatari e di tutti i direttori tecnici (in caso di S.a.s.),
nomi di tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o di direzione, i procuratori, gli institori e i componenti degli organi di vigilanza e controllo o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci e di tutti i direttori tecnici (per ogni altro tipo di Società),
nomi di tutti i direttori tecnici (in caso di impresa individuale):

NOMINATIVO E CODICE FISCALE	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CARICA	

				

				

2) (barrare la voce che interessa)
che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, non vi sono soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all’art. 80, comma 3, del D. Lgs. 50/2016; 

     oppure

che i nominativi e le generalità dei soggetti cessati dalle cariche societarie indicati all’art. 80, comma 3, del D. Lgs. 50/2016, sono i seguenti:
(Devono essere indicati: vedi numero 1)

NOMINATIVO E CODICE FISCALE	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE di residenza alla data di presentazione dell'offerta	CARICA	

				

				

Che il sottoscritto e, per quanto ne è a conoscenza, i prenominati (in carica e cessati):
- non hanno subito condanne con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale, per le fattispecie contemplate dall'art 80, comma 1, lettere da a) a g);

- non si trovano in una delle condizioni indicate dall'art. 80, comma  2.

Che l'impresa in argomento:

- non ha commesso violazioni gravi, previste dall'art. 80,comma 4;

- non si trova in una delle fattispecie indicate dall'art. 80, comma 5, lettere da a) a m);

è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex L. 68/99;
oppure
non è soggetta alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex L. 68/99;

-	che l'Impresa non ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo o attribuito incarichi ad ex dipendenti o incaricati dal Comune di Castelnovo né Monti – nel triennio successivo alla loro cessazione del rapporto – che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali nei confronti di questa Impresa per conto della Provincia medesima negli ultimi tre anni di servizio;

-	che l'Impresa è a conoscenza che la violazione degli obblighi di cui al codice di comportamento dei dipendenti del Comune di Castelnovo né Monti da parte dei collaboratori a qualsiasi titolo della ditta aggiudicataria, costituisce causa di risoluzione del contratto;

che l’impresa:
-	è iscritta nella White-list della Prefettura di ________________________________ nella seguente categoria:   _______________________________________________
-	non è iscritta in nessuna White-list;

-	che l’Impresa accetta espressamente, COME UNICA MODALITA' DI COMUNICAZIONE di gara, l'invio tramite PEC, posta elettronica certificata, per tutte le successive comunicazioni, ai sensi degli artt. 52, 74 e 75 del D.Lgs. 50/2016;

-  che l’Impresa, consapevole che la CUC Unione Montana dei Comuni dell’Appennino Reggiano declina qualsiasi responsabilità inerente alla procedura di invio delle comunicazioni relative al presente appalto, derivante dalla indicazione di recapiti inesatti o da mancate segnalazioni di variazione di ragione sociale, o indirizzo o PEC, da parte della Ditta partecipante, accetta espressamente, ai sensi dell'art. 43, comma 6, del DPR n. 445/2000 la procedura di invio di tutta la documentazione tramite PEC. A seguito dell'utilizzo di tale procedura l'impresa dichiara espressamente che non potrà vantare alcun diritto per risarcimento danni né per danno emergente né per lucro cessante.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Data ____________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE
IL TITOLARE
(barrare la voce che non interessa)
_____________________________

N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore.

Mod. A.3)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del T.U. approvato con D.P.R. n. 445/00)

Il sottoscritto ___________________________________________ nato a ____________________________ il ________________________ in qualità di
titolare (in caso di ditta individuale)
legale rappresentante della Ditta:
(barrare la voce che interessa)
Ragione Sociale dell'Impresa _______________________________________
Natura giuridica dell'Impresa  _______________________________________
Sede Legale dell'Impresa       _______________________________________

DICHIARA DI
(barrare la voce che interessa)
non essere una microimpresa o piccola e media impresa, così come definita dall’art. 3, comma aa) del D.Lgs. 50/2016;

essere una microimpresa o piccola e media impresa, così come definita dall’art. 3, comma aa) del D.Lgs. 50/2016;

Nel caso non venga barrata nessuna opzione, la sottoscrizione equivale a dichiarazione che l'impresa non rientra tra le imprese di cui all’art. 3, comma aa) del D.Lgs. 50/2016

DICHIARA INOLTRE CHE
(barrare la voce che interessa)

l'impresa rientra in una delle fattispecie (indicare quale) per le quali è prevista la riduzione della cauzione ai sensi dell'art. 93, comma 7 del D.Lgs.vo n. 50/2016:
_______________________________________________________________________  

l'impresa non rientra in una delle fattispecie per le quali è prevista la riduzione della cauzione ai sensi dell'art. 93, comma 7 del D.Lgs.vo n. 50/2016.

Nel caso non venga barrata nessuna opzione, la sottoscrizione equivale a dichiarazione che l'impresa non rientra in una delle fattispecie per le quali l'articolo sopra citato prevede la riduzione della cauzione: in tal caso l’impresa dovrà presentare la garanzia nella misura intera.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".
Data ________________
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
IL TITOLARE
 (barrare la voce che non interessa)
____________________________